Tháo gỡ những điểm nghẽn, nút thắt trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT

Chiều 2/8, tại Hà Nội, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam tổ chức Hội nghị giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí KCB Bảo hiểm y tế (BHYT). Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh và Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn chủ trì hội nghị.

Chủ động tháo gỡ vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho  bệnh nhân có BHYT

Thời gian qua, BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các cơ sở KCB BHYT tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc cho cơ sở KCB, đặc biệt trong các năm 2020, 2021 khi dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, các cơ sở KCB tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch.

Theo đó, nhiều khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo luật định.

Trong các vướng mắc thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam, một số vấn đề đã được giải quyết nhanh chóng. Cụ thể phải kể đến việc cơ quan BHXH đã chủ động tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB để xử lý các vấn đề còn vướng mắc, đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đúng tiến độ, quy định của luật pháp.

"Đến thời điểm này, các chi phí chưa đủ điều kiện quyết toán trước năm 2020 đã cơ bản được giải quyết, tháo gỡ nhiều khó khăn về kinh phí cho các cơ sở KCB. Cơ quan BHXH không nợ chi phí KCB của các cơ sở KCB, các chi phí tồn đọng là do chưa đủ căn cứ đưa vào quyết toán theo quy định", ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết.

Về tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hàng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau. Giai đoạn dịch Covid-19, nhiều cơ sở KCB khó khăn về kinh phí, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các địa phương thực hiện tạm ứng đầy đủ, nếu khó khăn, báo cáo BHXH Việt Nam để được giải quyết.

Mặt khác, ngành BHXH Việt Nam cũng tích cực phối hợp với các cơ sở KCB cải tiến, xử lý các vướng mắc về thủ tục KCB bằng hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng "VssID- BHXH số", chuẩn hóa dữ liệu đưa lên cổng Giám định. BHXH Việt Nam đang cùng BHXH thành phố Hà Nội hỗ trợ Bệnh viện Bạch Mai chuẩn hóa dữ liệu của trên 100 nghìn hồ sơ bệnh án trong 6 tháng đầu năm 2022 để đảm bảo chính xác giữa dữ liệu trong bệnh án và dữ liệu trên cổng Giám định.

Chiều 2/8, BHXH Việt Nam phối hợp với Bộ Y tế tổ chức Hội nghị giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. Ảnh: VGP/Thu Cúc

Bên cạnh đó, để đảm bảo việc thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế, trong khi chờ hướng dẫn của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 1163/BHXH-CSYT hướng dẫn tạm thời thanh toán chi phí gây mê, gây tê. Việc hướng dẫn thanh toán nêu trên đảm bảo đủ các chi phí thuốc đã dùng trong phẫu thuật của bệnh viện. Bộ Y tế cũng đồng thuận với hướng dẫn tạm thời này của BHXH Việt Nam.

Còn bất cập về cơ chế chính sách

Tổng hợp các vướng mắc cần tiếp tục xử lý, tháo gỡ, ông Lê Văn Phúc cho biết, đến thời điểm này, tổng chi phí KCB BHYT vượt trần thanh toán, vượt dự toán hoặc do một số nguyên nhân khác chưa được quyết toán do các địa phương đề nghị thanh toán bổ sung (tại 28 tỉnh thành phố, 320 cơ sở KCB) là 1.601 tỷ đồng.

Các chi phí này đang được BHXH Việt Nam tích cực phân tích hồ sơ, phân loại để xác định các chi phí đủ điều kiện thanh toán, tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý xem xét cho phép đưa vào quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021. Quá trình thẩm định cần có sự phối hợp chặt chẽ của cơ sở KCB, BHXH tỉnh và Sở Y tế về chuẩn bị hồ sơ, chứng từ chịu trách nhiệm khi đề nghị thanh toán chi phí vượt tổng mức, vượt dự toán Chính phủ giao.

BHXH Việt Nam cũng đang tiếp tục hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ như: Quy trình Giám định BHYT; Quy trình Thanh tra, kiểm tra, kiểm toán; Tạm ứng thanh quyết toán chi phí KCB đồng thời triệt để ứng dụng công nghệ thông tin để đảm bảo thực hiện minh bạch, hiệu quả, tạo thuận lợi cho các cơ sở KCB BHYT, hạn chế tối đa chồng chéo giữa các nghiệp vụ giám định, kiểm tra, kiểm toán.

Ông Phúc cũng chỉ rõ một số khó khăn vướng mắc thuộc về cơ chế chính sách thuộc thẩm quyền giải quyết của các Bộ, Chính phủ. Một số chi phí thuốc, vật tư y tế (VTYT) chưa được thanh toán cho các bệnh viện; thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật (DVKT) từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hoá chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP.

Đặc biệt, hiện nay vẫn chưa có hướng dẫn quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021, trong khi năm 2021 đã phát sinh một số vấn đề mới mang tính đặc thù, số lượt người đến KCB giảm do tình hình dịch bệnh Covid-19 dẫn đến việc áp dụng xác định tổng mức thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã có những bất cập nhất định. Tại nhiều cơ sở KCB, chi phí KCB BHYT sau giám định cao hơn rất nhiều so với chi phí được quyết toán theo tổng mức thanh toán (có cơ sở KCB chênh đến 15%-20%). Ngày 13/7/2022, Bộ Y tế đã có Tờ trình Chính phủ số 923/TTr-BYT đưa nội dung thanh quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021 vào dự thảo Nghị quyết của Chính phủ. Theo đó, việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện sau khi cơ quan BHXH giám định, thẩm tra và quyết toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 32 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung; không áp dụng tổng mức thanh toán quy định tại các khoản 4, 5, 6 Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

"BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB tổng hợp, chuẩn hóa, hoàn thiện số liệu chi phí đưa vào quyết toán năm 2021 (bao gồm số phát sinh trong năm 2021 và trước năm 2021); thực hiện xác định tạm thời tổng mức thanh toán theo hướng dẫn của Bộ Y tế. BHXH Việt Nam sẽ chỉ đạo, hướng dẫn khi có quyết định của cấp thẩm quyền về phương thức quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2021", ông Phúc cho biết.

Ngoài ra còn bất cập trong quy định về tạm ứng, thanh quyết toán theo Điều 32 Luật BHYT và Nghị định số 146. Luật BHYT quy định quyết toán theo quý nhưng tổng mức thanh toán quy định tại Nghị định số 146 được xác định theo năm, chưa có hướng dẫn xác định số quyết toán theo quý.

Phối hợp tháo gỡ các "điểm nghẽn" trong thanh toán khám chữa bệnh BHYT

Chia sẻ khó khăn từ phía cơ sở y tế, PGS. Đào Xuân Cơ, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) và TS Nguyễn Trí Thức, Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy (Tp.HCM) cùng bày tỏ lo ngại về những chi phí bị "treo" từ các máy mượn, máy đặt, máy xã hội hóa chưa chuyển đổi hình thức sở hữu theo quy định tại Nghị định số 151/2017/NĐ-CP.

Hiện tại, theo hướng dẫn của Bộ Tài chính và Bộ Y tế, chưa có căn cứ để thanh toán các chi phí này. Tuy nhiên, đại diện các bệnh viện đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đề xuất giải pháp thanh toán phù hợp với thực tế sử dụng của cơ sở y tế, đề nghị sửa đổi các quy định sát với thực tế hơn để không lãng phí các thiết bị y tế này.

Phản ánh khó khăn của địa phương là thường rơi vào tình trạng "vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT", ông Dương Đình Chỉnh, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Nghệ An cho biết, đặc thù của Nghệ An là địa bàn rộng, dân số lớn, nhưng mức đóng của phần lớn người dân lại thấp, nhiều đồng bào dân tộc thiểu số nên thường gặp khó khăn từ quy định khoán chi phí KCB BHYT.

Ông Chỉnh cũng chia sẻ khó khăn từ thực tế là chưa tính đúng, tính đủ 7 yếu tố cấu thành giá DVYT nhưng lại yêu cầu các cơ sở y tế phải tự chủ. Hiện nay, hầu như các bệnh viện trên địa bàn Nghệ An (trừ Bệnh viện Tâm thần) đều đã thực hiện tự chủ. Đề nghị Bộ Y tế sớm thực hiện đúng việc tính đủ giá DVYT, giảm sức ép lên các cơ sở y tế.

Chia sẻ những giải pháp tháo gỡ từ phía Bộ Y tế, ông Vương Ánh Dương, Phó Cục trưởng Cục Quản lý KCB (Bộ Y tế) cho biết: Quan điểm đầu tiên của đơn vị này là sẽ cố gắng cùng ngành BHXH Việt Nam, cơ sở y tế tháo gỡ các vướng mắc liên quan đến quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chuyên môn.

Cục cũng đang gấp rút thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, sửa đổi Thông tư về định mức kỹ thuật, danh mục DVKT, rút gọn từ trên 18.000 dịch vụ xuống còn khoảng 10.000 dịch vụ tương đương để thuận lợi cho việc thanh toán chi phí KCB BHYT.

Ông Lê Thành Công, Phó Vụ trưởng Vụ Kế hoạch - Tài chính (Bộ Y tế) cho biết, với vướng mắc về chi phí từ máy mượn, máy đặt tại các bệnh viện công, Bộ Y tế đang trình Chính phủ cho phép tiếp tục thanh toán chi phí KCB từ các máy này vào dự thảo Nghị quyết của Chính phủ, đồng thời đề nghị Bộ Tài chính xem xét sửa đổi quy định về máy xã hội hóa theo thực tiễn hiện nay trong quá trình sửa đổi Nghị định số 151/2017/NĐ-CP.

Đồng thuận với kiến nghị của các cơ sở y tế về tính đúng tính đủ giá DVYT, ông Công cho biết: "Chưa tính đủ 7 yếu tố cấu thành giá, nhưng lại tự chủ trong khi không có quy định ngân sách Nhà nước được cấp bù sẽ ảnh hưởng tới các cơ sở y tế, nhất là tuyến cơ sở. Với vai trò của mình, Vụ cũng đang thảo luận về lộ trình sớm tính đúng tính đủ giá DVYT". Bộ Y tế đã soạn thảo Thông tư về giá KCB theo yêu cầu, đề nghị các cơ quan chức năng xem xét...

Tại Hội nghị, Thứ trưởng Bộ Y tế Trần Văn Thuấn cũng đề nghị các Vụ, Cục của Bộ Y tế nhanh chóng xác định danh mục công việc theo thẩm quyền, trách nhiệm của mình, đặt ra thời hạn xử lý cụ thể từng vấn đề, nhanh chóng tháo gỡ khó khăn cho cơ sở y tế, đảm bảo quyền lợi của người bệnh.

Phát biểu kết luận Hội nghị, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thế Mạnh khẳng định, về nhóm khó khăn vướng mắc không phải xuất phát từ cơ chế chính sách, mà do phát sinh trong triển khai phối hợp thực hiện chính sách, BHXH Việt Nam sẽ sớm giải quyết.

BHXH Việt Nam sẵn sàng cùng ngành Y tế làm rõ các vướng mắc, cùng nhau xử lý dứt điểm; yêu cầu các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam hướng dẫn, chỉ đạo BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB tiếp tục rà soát các chi phí KCB BHYT chưa được thanh toán trước năm 2021, đảm bảo đủ hồ sơ, điều kiện để báo cáo, đề xuất với Hội đồng quản lý đưa vào quyết toán năm 2021 và cần xử lý dứt điểm, không kéo dài; tiếp tục chỉ đạo BHXH các tỉnh để thực hiện tạm ứng, quyết toán đúng quy định, đảm bảo tiến độ.

Bên cạnh đó, cần phối hợp chặt chẽ với các Vụ, Cục của Bộ Y tế trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập thuộc thẩm quyền giải quyết của Bộ Y tế.

Với việc kịp thời cùng nhau thảo luận và thống nhất các giải pháp giải quyết khó khăn, vướng mắc trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT giữa ngành BHXH Việt Nam và ngành Y tế tại Hội nghị này, các Sở Y tế và các bệnh viện đều phấn khởi và đánh giá cao kết quả của Hội nghị.