Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục
Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) theo diện hộ gia đình, học sinh - sinh viên, theo hợp đồng lao động thì người bệnh chỉ được quỹ BHYT thanh toán tối đa 80% chi phí khám chữa bệnh.
Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục có thêm quyền lợi được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đủ điều kiện. Nếu không để ý, người bệnh có thể quên quyền lợi này.
Các điều kiện gồm: đi khám chữa bệnh đúng tuyến và số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại một cơ sở y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở y tế đó sẽ ghi nhận và không thu số tiền cùng chi trả vượt qua mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, cơ sở y tế sẽ thông báo cho bệnh nhân biết, cung cấp hóa đơn để bệnh nhân đến cơ quan BHXH làm giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó. Với giấy xác nhận này, người bệnh sẽ được hưởng quyền lợi BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh cho các đợt khám chữa bệnh sau trong năm tài chính.
Tuy nhiên, trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh tại nhiều nơi, khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì người bệnh vẫn phải thanh toán số tiền cùng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở.
Sau đó, người bệnh chủ động mang chứng từ đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán lại số tiền cùng chi trả vượt mức mà mình đã trả, đồng thời nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
Do khi đi khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau, cơ sở y tế sẽ không nắm được thời điểm mà người bệnh có số tiền đồng chi trả vượt mức 6 tháng lương cơ sở. Nếu người bệnh cũng không để ý thời điểm này, để vượt qua năm tài chính thì sẽ thiệt thòi quyền lợi được chi trả 100% BHYT của bản thân.
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH Việt Nam, để hưởng quyền lợi không cùng chi trả trên, người bệnh chuẩn bị hồ sơ gồm các loại giấy tờ sau: Thẻ BHYT; giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).
Sau đó, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH (nơi tham gia BHYT) để được giải quyết.
Cách tính số tiền cùng chi trả trong năm để hưởng BHYT 5 năm liên tục
Liên quan đến việc thanh toán các chi phí KCB BHYT theo mức lương cơ sở mới, Bộ Y tế đã có Công văn 3687/BYT-BH hướng dẫn áp dụng mức lương cơ sở theo quy định tại Nghị định 73/2024/NĐ-CP.
Theo đó, từ 01/7/2024 và trường hợp người bệnh vào viện hoặc bắt đầu đợt điều trị trước ngày 01/7/2024 nhưng ra viện hoặc kết thúc đợt điều trị từ ngày 1/7/2024 thì số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở để xác định quyền lợi không cùng chi trả theo quy định trên lớn hơn số tiền được xác định như sau:
Lưu ý, đối với các trường hợp có số tiền cùng chi trả từ 01/01/2024 đến trước ngày 01/7/2024 đã đủ hoặc vượt quá 6 tháng lương cơ sở thì được hưởng quyền lợi theo quy định trên và không áp dụng công thức này.
6 nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT
Thứ nhất, nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
Thứ hai, nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.
- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
- Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Thứ ba, nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
- Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
- Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
- Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
- Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
Thứ tư, nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều nhưng không thuộc trường hợp được NSNN đóng BHYT theo quy định.
- Học sinh, sinh viên.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
Thứ năm, nhóm do người sử dụng lao động đóng
Nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:
- Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Thứ sáu, các đối tượng khác
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT theo quy định.
